“ภาพรวมปลายทางของการการดำเนินการทางนโยบายเกี่ยวกับสุขภาพจิตในไทย คือ การลดจำนวนผู้ป่วยลง เพราะเราไม่อยากให้ใครป่วยไปมากกว่านี้ ส่วนคนที่ป่วยก็อยากดูแลเขาให้หายดี”
– อาจารย์มิล ผศ.ดร.ธีรพัฒน์ อังศุชวาล
ข้อมูลจาก รายงานสภาวะสังคมไตรมาส 3/2567 โดยสภาพัฒน์ฯ ระบุว่า มีผู้เข้ารับการประเมินสุขภาพจิตผ่านเครื่องมือตรวจเช็กสุขภาพใจ Mental Health Check In (MHCI) จำนวน 1.8 แสนคน โดยร้อยละ 8.6 เป็นผู้ที่เสี่ยงซึมเศร้า ซึ่งเพิ่มขึ้นจากช่วงเดียวกันของปีก่อน และมีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นในทุกๆ ไตรมาส
ปัจจุบันเรื่องสุขภาพจิตกำลังเป็นปัญหาใหญ่ที่เกิดขึ้นทั่วทุกมุมโลก และหากจำกัดกรอบลงมาให้เหลือแค่ภูมิภาคเอเชีย อาจารย์มิล ผศ.ดร.ธีรพัฒน์ อังศุชวาล คณะสังคมศาสตร์และมนุษยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล นักวิชาการ นักขับเคลื่อนนโยบายสาธารณะ กรรมการและผู้ร่วมก่อตั้ง TIMS ชี้ว่าประเทศไทยไม่ได้ด้อยหรือล้าหลังไปกว่าใคร เพราะเมืองไทยมีทั้งโรงเรียนแพทย์ นโยบายด้านสุขภาพจิตโดยตรง และกฎหมายระดับพ.ร.บ. แม้แต่รายงาน Deinstitutionalization of people with mental health conditions in the WHO South-East Asia Region ขององค์การอนามัยโลกในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ปี 2024 ยังเผยอีกว่า รัฐไทยมีสัดส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพจิต 2.3% จากรายจ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐทั้งหมด ซึ่งสูงที่สุดจากกลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาในกลุ่มภูมิภาคเอเชีย อาทิ อินเดีย อินโดนีเซีย เมียนมา แต่ยังไม่มีความสามารถในการควบคุมจัดการเรื่องนี้ได้ดี
อีกทั้งในตอนนี้เรากำลังรอการพิจารณา ‘ร่าง พ.ร.บ.สุขภาพจิต พ.ศ. […]’ ฉบับใหม่ที่มีการผลักดัน 3 ประเด็นใหญ่ด้วยกัน อย่าง (1) การจัดตั้งกองทุนสุขภาพจิตแห่งชาติ (2) การปรับนิยามความผิดปกติทางจิต และ (3) การควบคุมเนื้อหาที่คุกคามสุขภาพจิต อีกด้วย
“ถ้าเทียบกับประเทศอื่นในภูมิภาคเอเชีย จริงๆ เมืองไทยไม่ได้ล้าหลังในแง่ของการมีนโยบายสุขภาพจิตเลยนะ แต่ไม่ได้หมายความว่าเรามีระบบทางสุขภาพจิตที่ดี”
ในมุมมองของคนทำงานที่คลุกคลีเรื่องนี้โดยตรงอย่างอาจารย์มิล ประเทศไทยกลับมีเรื่องเร่งด่วนมากมายที่ต้องได้รับการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็น
(1) ความขาดแคลนด้านทรัพยากร ทั้งในแง่ของบุคลากรและการกระจายทรัพยากรให้ทั่วถึง
(2) เจตจำนงทางการเมือง (Political Will) ที่สะท้อนให้เห็นถึงความตั้งใจทำงานของผู้มีอำนาจ เพราะที่ผ่านมาเราเห็นได้ชัดว่า ประเด็นเรื่องสุขภาพจิตยัง ‘ไม่เคย’ เป็นวาระหลักของนโยบายสาธารณะ แม้กระทั่งนโยบายสุขภาพ
(3) ปัญหาอคติเชิงระบบ (Systemetic Bias) ที่มีการลดคุณค่าเครื่องมือหรือกระบวนการดูแลสุขภาพจิต
ต่อให้ปัจจุบันหน่วยงานที่ให้บริการด้านสุขภาพจิตทั้งของภาครัฐและเอกชนผุดขึ้นเป็นดอกเห็ด ไม่ว่าจะเป็นหน่วยให้บริการออฟไลน์ ออนไลน์ หรือแม้กระทั่งสายด่วน แต่ก็ไม่สามารถแก้ไขเรื่องเร่งด่วนดังกล่าวได้ เพราะในระบบการดำเนินงาน เรายังมีอีกปัญหาที่สำคัญซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้เจอทุกหน่วยงาน นั่นคือ ‘การแยกส่วนและไม่ประสานกันของหน่วยงาน’ ที่ทำให้การทำงานด้านสุขภาพจิตไม่เป็นระบบ และขาดการเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างหน่วยงานต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน
ซึ่งนักวิชาการให้คำจำกัดความเรื่องแบบนี้ของรัฐไทยว่าเป็น ‘การรวมศูนย์แต่กระจัดกระจาย’ (Fragmented Centralization)
งานกระจาย-คนกระจุก : การทำงานแบบไทยที่ไม่มีใครคุยกัน
ประเทศไทยมีหลักการจัดระเบียบราชการบริหารแบบ หลักการรวมศูนย์อำนาจปกครอง (Centralization) ซึ่งเป็นการกำหนดให้องค์กรส่วนกลางรับผิดชอบในการจัดการเรื่องทุกเรื่อง โดยองค์กรของรัฐฝ่ายบริหารมีหน้าที่ในการจัดทำบริการสาธารณะ และมีกระทรวง กรม กอง รับหน้าที่ดำเนินงานในภาคปฏิบัติ
โดยหลักการแล้ว การบริหารงานในลักษณะนี้ จะทำให้อำนาจของรัฐมั่นคง เป็นหลักที่ทำให้เกิดเอกภาพ (Unity) ในการปกครอง สามารถจัดบริการสาธารณะได้ดีอย่างมีมาตรฐาน และเป็นระเบียบแบบแผนเดียวกันทั้งหมดทั่วประเทศ แต่สำหรับประเทศไทยเรากลับเจอปัญหาทั้งแนวตั้งและแนวนอน ไม่เว้นแม้แต่ในการทำงานเรื่องสุขภาพจิต
ด้วยลักษณะการบริหารจัดการแบบบนลงล่าง ปัญหาแนวตั้งจากการรวมศูนย์แต่กระจัดกระจายในการดำเนินงานด้านสุขภาพจิต คือ ชุดข้อมูลที่ไม่ตรงกันในสายงาน อย่างเรื่องของนิยามของสุขภาพจิตที่แต่ละหน่วยงานมีภาพที่ไม่เหมือนกัน รวมไปถึงข้อมูลเชิงสถิติที่มีความคลาดเคลื่อนกันในแต่ละส่วนงาน
ในมุมของอาจารย์มิล ถ้าอยู่ในระดับบุคคลทั่วไป การรับรู้นิยามสุขภาพจิตนั้นเป็นเรื่องที่ ‘รู้ก็ดี ไม่รู้ก็ได้’ แต่สำหรับคนที่ทำงานเชิงนโยบายที่ขับเคลื่อนประเด็นเหล่านี้ ความรู้ความเข้าใจในนิยามคือสิ่งสำคัญ
“ผมมีโอกาสไปร่วมประชุมกับหน่วยงานที่ทำงานด้านสุขภาพจิต ทั้งระดับชาติและระดับท้องถิ่น ในต่างจังหวัด ความแตกต่างที่เห็นชัดคือ เวลาที่เขาพูดเรื่องสุขภาพจิต เขาพูดถึงตัวอย่างที่เป็นรูปธรรม ส่วนมากมักเน้นพูดแค่เรื่องเดียว บางที่พูดแค่เรื่องฆ่าตัวตาย บางที่พูดแค่เรื่องยาเสพติด บางที่พูดแค่เรื่องความเครียดของเด็ก”
ผลจากความเข้าใจหรือจุดเน้นในนิยามของสุขภาพจิตที่ไม่ตรงกัน ทำให้แต่ละหน่วยงานมองว่างานที่ตัวเองทำคืองานสุขภาพจิตทั้งหมดที่ต้องทำ ทั้งที่อาจเป็นเพียงส่วนหนึ่งของปัญหาสุขภาพจิตที่เกิดขึ้นในสังคม และบางองค์กรในไทยยังได้รับมอบหมายให้ทำในสิ่งที่ไม่ได้เชี่ยวชาญโดยตรงแต่ต้องทำเพราะมีคำสั่งลงมา เป็นเพราะผู้เชี่ยวชาญกระจุกอยู่แค่ในบางพื้นที่
นอกจากนี้ การที่ผู้บริหารหรือผู้มีอำนาจในการออกคำสั่งนั่งอยู่บนหอคอยงาช้างด้วยชุดข้อมูลที่ไม่ตรงกันกับสภาพหน้างาน หรือไม่รับรู้ว่าคนทำงานกำลังเผชิญกับปัญหาอะไรกันอยู่ ทำให้เกิดช่องว่างในการสื่อสารและการทำงาน ส่งผลให้ประสิทธิภาพการทำงานลดลง
“กลุ่มงานสุขภาพจิตต่างๆ ก็ไม่ได้ทำงานเป็นเอกเทศนะ เขาก็เป็นแค่หนึ่งหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข หากสมมุติกระทรวงสาธารณสุขมีวิธีคิดแบบนึง หรือผู้บริหารบางจุดมีวิธีคิดอีกแบบนึง มันก็ยากที่เขาจะเคลื่อนตัวได้เหมือนกัน เขาต้องทำงานบนข้อจำกัดเต็มไปหมดเลย”
อาทิ ก่อนหน้าที่พ.ร.บ.สุขภาพจิต 2551 จะถูกปรับปรุงแก้ไขในปี 2562 เจ้าหน้าที่รู้ว่าเมื่อพบเจอผู้ป่วยจิตเวชที่เป็นอันตรายต่อสังคม จะต้องเข้าไปจัดการ แต่ไม่รู้ว่าจะต้องจัดการด้วยขั้นตอนหรือวิธีการแบบไหน ทำให้เกิดการทำงานที่ล่าช้า และไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้
“ก่อนหน้านี้สังคมไม่รู้ว่าจะจัดการอย่างไรกับคนที่มีเงื่อนไขความเจ็บป่วยทางสุขภาพจิต พอเราเห็นคนบ้าแก้ผ้าอยู่ตามริมถนน คนแถวนั้นไม่รู้จะทำยังไง ตำรวจก็ไม่รู้ว่าต้องจัดการยังไง จะใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์อะไรในการจัดการกับเรื่องนี้แล้วไม่ผิดกฎหมาย เขาจึงต้องมีกฎหมายตัวนี้ออกมา”
ส่วนปัญหาในระนาบแนวนอนที่พบในการดำเนินงานด้านสุขภาพจิต คือ การทำงานที่แยกกันเป็นก้อน โดยที่แต่ละหน่วยงานไม่ได้เชื่อมโยงการทำงานเข้าด้วยกัน ทั้งที่งานมีความเกี่ยวข้องซึ่งกันและกัน เช่น ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยในระบบสาธารณสุขไทย ไม่ว่าจะเป็นขั้นตอนการส่งต่อที่ซับซ้อน ซ้ำซ้อน และล่าช้า ปัญหาการสื่อสารและการบริการที่ไม่ราบรื่น รวมถึงความไม่ชัดเจนในระบบที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางด้านการบริหารและระบบหลักประกันสุขภาพ
อย่างในกรณีของสปสช. ที่มีการปรับรูปแบบการจ่ายเงิน โดยปรับเปลี่ยนระบบให้ผู้ป่วยไปรักษาที่คลินิกปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง หากไม่มีแพทย์เฉพาะทางในการรักษาจึงจะส่งต่อให้ไปรักษาที่โรงพยาบาลเฉพาะทางได้ ไม่เว้นแม้แต่กรณีของผู้ป่วยจิตเวช ทำให้เกิดความยุ่งยากในการรักษา เราจะเห็นได้จากกรณีต่างๆ ว่าผู้ป่วยจิตเวชรับภาระจากการปรับตัวตามระบบบริการที่ซับซ้อน บ้างต้องทนทุกข์กับความเจ็บป่วยเพิ่มมากขึ้น
แก้ได้จากการมองภาพด้วยวิธีการแบบเดียวกัน
ในมุมมองของอาจารย์มิล วิธีหนึ่งที่จะช่วยแก้ปัญหาการทำงานแบบกระจัดกระจายนี้ได้ คือการมีกรอบนโยบายแบบองค์รวมเพื่อสนับสนุนความเชื่อมโยงของแต่ละหน่วยงาน เช่น การมีธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพ หรือ การมีมติสมัชชาสุขภาพแห่งชาติเรื่องระบบสุขภาวะทางจิต โดยกรอบเหล่านี้ต้องได้รับการนำไปใช้อย่างจริงจังควบคู่กับแผนพัฒนาสุขภาพจิตแห่งชาติ
“ถ้ามีใครมาทำงานสุขภาพจิตในส่วนที่เราอยากทำ เรามีความสุขนะ เพราะมันมีคนมาทำงานในมุมมองเดียวกัน เพราะฉะนั้นผมคิดว่าการมองภาพให้เห็นร่วมกันเล็กน้อย มันก็จะทำให้งานเคลื่อนตัวไปได้ แต่ภาพเหล่านั้นมันจะไม่เกิดผลเลยครับ ถ้าไม่มีหลักการที่ชัดเจน”
หากย้อนดูบริบทของประเทศไทย อาจารย์มิลมองว่า ผู้นำของประเทศไทยมักจะตั้งเป้าหมายไว้เสมอ และให้ความสำคัญกับการพิชิตเป้าหมายนั้น ยิ่งเร็วเท่าไหร่ยิ่งดี ทว่ากลับหลงลืมทิศทางและกระบวนการในการไปให้ถึงเป้าหมาย ทำให้เป้าหมายที่ตั้งไว้ไม่สามารถบรรลุผลได้
กระบวนการไปให้ถึงเป้าหมายนั้นสำคัญมาก ซึ่งในภูมิภาคเอเชียตะวันตกเฉียงใต้นั้น สิงคโปร์เป็นประเทศต้นแบบของการดำเนินงานด้านสุขภาพจิตที่หมายมั่นว่าจะเป็น Blue Zone (พื้นที่ที่มีประชากรอายุยืนยาว และมีสุขภาพดี) ซึ่งนายกรัฐมนตรีคนปัจจุบันมีเจตจำนงทางการเมืองที่จะผลักดันให้สุขภาพจิตเป็นวาระระดับชาติ โดยทำนโยบายจากงานวิจัย The Growing Up in Singapore Towards healthy Outcomes (GUSTO) ที่เริ่มวิจัยตั้งแต่ปี 2552 ทำให้รัฐบาลสิงคโปร์มีข้อมูลทางสุขภาพของคนในประเทศที่ทราบว่าปัจจัยอะไรมีผลต่อคนในประเทศ และนโยบายประเภทไหนเหมาะสมในการดำเนินงานให้บรรลุเป้าหมาย
การตามเก็บข้อมูลสุขภาพประชาชนกว่า 15 ปีของประเทศสิงคโปร์จึงสะท้อนให้เห็นว่ากระบวนการไปให้ถึงเป้าหมายนั้นต้องใช้เวลา ไม่สามารถบรรลุได้ภายในช่วงข้ามคืน
ฉะนั้น สิ่งที่จะแก้ไขปัญหาเหล่านี้ได้ คือ คนที่มีอำนาจในการกำหนดนโยบายส่วนกลาง จะต้องวางระบบและกรอบในการปฏิบัติงานให้ชัดและเป็นองค์รวม ว่าเนื้อหางานมีเรื่องอะไรอยู่บ้าง เพื่อให้การปฏิบัติงานนั้นครอบคลุมมากที่สุด ทิ้งคนไว้ข้างหลังน้อยที่สุด เสริมพลังประชาชนมากที่สุด และเชื่อมคนทำงานในภาคส่วนต่างๆ ทั้งรัฐและสังคมให้ทราบว่าสิ่งที่เขากำลังทำเป็นจิ๊กซอว์ส่วนไหนของระบบสุขภาพจิตและจะมาประสานกันอย่างไร
ท้ายที่สุดแล้ว ต่อให้มีการดำเนินงานและมุมมองที่แตกต่างกัน ปลายทางที่ทุกฝ่ายมีร่วมกัน คือ การลดจำนวนคนป่วยลง และดูแลคนที่ป่วยแล้วให้ดีขึ้น การสร้างเสริมสุขภาพจิตจึงจำเป็นต้องทำควบคู่ไปกับการดูแลรักษาอย่างจริงจังและจริงใจในสัดส่วนที่ไม่แตกต่างกันมากนัก แต่เมืองไทย รัฐส่วนกลางยังเน้นลงทุนงบประมาณที่การรักษาอยู่ ซึ่งจะเห็นได้จากสัดส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพจิตที่ไทยใช้งบไปกับงานในโรงพยาบาลกว่า 81.2% เพราะมุ่งเน้นไปที่การรักษา ดังนั้น กว่าจะไปถึงปลายทางนั้นได้ จะต้องไม่ลืมให้ความสำคัญกับเป้าหมายเชิงองค์รวมและกระบวนการดำเนินงานที่มีมาตรฐานจากการประสานส่วนกลางและท้องถิ่นเข้าด้วยกัน
“แม้แต่คนในกรมฯ ก็คิดว่าถ้าเรามองในภาพกว้าง การรักษาจะไม่มีทางแก้ไขปัญหาได้ เราจึงต้องลดจำนวนคนที่ ‘กำลังจะป่วย’ ให้ได้มากที่สุด ส่วนคนที่ป่วยแล้วก็ต้องดูแลให้ดีอย่างที่ทำมา เพราะการลดจำนวนคนลงป่วยลงให้มากที่สุดจึงเป็นทิศทางภาพที่ทุกคนเห็นร่วมกัน”
อ้างอิง
